Il turismo sanitario. Nuova frontiera per l'ospedalità privata italiana

Ne parliamo con Ettore Sansavini, Presidente AIOP Liguria e Presidente di GVM Care&Research (www.gvmnet.it)

Esiste un impianto normativo a livello europeo che trovi una reale rispondenza in concreti flussi di pazienti in area Schengen ed extra-Schengen?
L’impianto normativo esiste ed è la premessa di qualsiasi ragionamento, sicuramente. Tuttavia, l’articolazione della mobilità attiva a livello internazionale nei modelli sanitari UE così come è stata definita dal DM Salute 31 dicembre 2007 consente di rilevarne una portata, al momento, modesta dal punto di vista fattuale. La materia è ben trattata nei suoi aspetti generali nella pubblicazione “Mobilità Sanitaria” dell’Agenas .
Una recente Direttiva del Febbraio 2016 di S.E. il Ministro On. le Beatrice Lorenzin evidenzia il positivo orientamento del Ministero in materia di costituzione di reti di eccellenza in ambito UE e in Italia cominciano a profilarsi i primi network, richiamando la previsione del D. Lgs 38 finalizzata all’istituzione di un organismo di coordinamento e monitoraggio, per individuare modelli orientati alla valorizzazione delle eccellenze delle strutture sanitarie italiane. Tale organismo sarà chiamato a facilitare le azioni per favorire la partecipazione del nostro Paese alle reti di riferimento europee. E chi in Italia è già partito, potrà fare da apri-pista.

Quali potranno essere i parametri oggettivi sui quali basare l’offerta sanitaria e turistica in Italia?
Sicuramente un punto di forza per comunicare i valori assoluti sui quali basare l’offerta sanitaria delle strutture pubbliche e private accreditate e non accreditate italiane potrà essere il riferimento agli esiti rilevati dal PNE, il che giocherà a favore di una loro iscrizione nella rete delle eccellenze sanitarie italiane che, a loro volta, dovranno inserirsi in quelle di riferimento europee, grazie anche ai sistemi di certificazione di qualità delle prestazioni sanitarie a livello internazionale.
Altro elemento determinante, a mio avviso, è fare sistema. Alcune aziende italiane di medie e grandi dimensioni si sono già riunite in network, che raccolgono al proprio interno non solamente attori del comparto sanitario ma anche dell’hospitality e dei trasporti di massa ed anche nel settore pubblico si moltiplicano le iniziative per ‘intercettare’ il turismo sanitario.
I servizi che più comunemente vengono offerti, ormai a livello estensivo, vanno dalla cartella clinica in lingua al trattamento alberghiero in camera riservata destinata al paziente accompagnato da un familiare, fino alla promozione di veri e propri soggiorni destinati a coloro che, oltre alla cura, vogliono immergersi in un’esperienza culturale o sensoriale e di benessere nella fase di recupero post-intervento.
Il brand “Made in Italy”, inizialmente legato allo stereotipo del bello e del buono in campo manifatturiero, artigianale, in questi ultimi anni si sta affrancando dalla visione estetico-culturale di valorizzazione dell’effimero e dell’estetica come valori aggiunti per caricarsi di una valenza più concretamente funzionale, legata alla fornitura di prestazioni di alta specialità e ad alto contenuto tecnologico e di innovazione.
Il tradizionale peso esercitato dalle aziende italiane del settore Pharma e Biomedicale, negli ultimi anni, è stato rafforzato dal sempre crescente investimento in innovazione e capitale umano delle aziende sanitarie pubbliche e private accreditate e non accreditate i cui standard sono oggi tra i più elevati in area UE. 
In questa inarrestabile evoluzione tecnologica, della ricerca e della practice in ambito clinico, il paziente proveniente da contesti socio-culturali e sanitari alternativi può cogliere l’opportunità di godere dell’esperienza dell’Italian lifestyle non solo dal punto di vista della fruizione di un’esperienza turistica orientata all’esaltazione dei cinque sensi attraverso percorsi di arte, musica, cultura antica o contemporanea, esperienza dei fondamenti della dieta mediterranea, piacevolezza delle cure termali e dei percorsi di benessere, ma può beneficiare di prestazioni sanitarie e del portato dei più avanzati trials clinici oggi alla portata non solo del mercato interno ma collocabili sul mercato internazionale dei più avanzati trattamenti sanitari.

Parlando di offerta di prestazioni sanitarie a mercato, possiamo parlare di uno scenario uniforme? 
Se parliamo di raffronto tra pubblico e privato e se parliamo di dimensioni equipollenti, assolutamente sì. Penso agli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna, all’Azienda Ospedaliera Niguarda Ca' Granda di Milano, alla Città della Salute di Torino, all’Università Campus Bio-Medico di Roma ovvero a realtà pubbliche e private orientate a volumi, esiti e dimensioni tipiche di player rivolti ad un flusso di domanda robusto ed articolato, strutturati per accogliere pazienti provenienti dall’area Schengen ed extra-Schengen.
L’esperienza della Liguria, in questo senso, è paradigmatica. Alcune Associate AIOP Liguria, in collaborazione con imprese associate a Confindustria Genova, stanno creando un consorzio di servizi che possa rispondere in maniera compiuta alle esigenze della clientela straniera, attraverso la creazione di un portale che accompagna il paziente e i suoi familiari nel difficile percorso di scelta di offerte sanitarie e turistico-ricreative. Al paziente viene assegnato un percorso di cura, concordato con il personale sanitario della struttura presso la quale riceverà i trattamenti sanitari che potranno proseguire con l’eventuale percorso riabilitativo, il tutto coordinato con le proposte turistico-ricreative che i familiari accompagnatori potranno scegliere da un vero e proprio menù on line. 
E’ prevista, inoltre, un’offerta anche per soggiorni in strutture di residenzialità assistita per tutti coloro che desiderano offrire un soggiorno piacevole ai propri familiari anziani, in combinazione con il soggiorno di altri componenti della famiglia che potranno trascorrere le vacanze in Liguria cogliendo l’occasione per condividere i propri giorni di relax con i membri più deboli del proprio nucleo familiare, affidati ad un ambiente protetto che fornisce assistenza medico-sanitaria in un contesto di comfort, sicurezza e bellezza paesaggistica.
Indubbiamente come ha dichiarato S.E. il Ministro della Salute On. le Beatrice Lorenzin commentando i dati dell’Euro Index Consumer Health 2016 (EHCI) “eliminare le differenze in sanità fra Nord, Centro e Sud Italia è il grande impegno e la grande sfida.”
Il sistema sanitario italiano ad oggi si conferma ancora come nel 2015 al ventiduesimo posto in Europa secondo l’Euro Index Consumer Health 2016 (EHCI) in quanto a difformità di performance mentre si colloca più in alto per qualità dell’offerta. L’Italia ha la più grande differenza riferita al pro capite tra le regioni di qualsiasi Paese europeo. Anche se l’intero sistema sanitario opera sotto il controllo e il coordinamento centrale del Ministero della Salute, a fronte di regioni coincidenti con l’area centro settentrionale con un punteggio più alto troviamo regioni del centro sud in cui molti indicatori segnano risultati modesti.
Credo che l’impegno delle Associate AIOP sia proprio quello di puntare sull’omogeneizzazione degli standard di qualità e sull’adesione a progetti di sviluppo del potenziale umano e professionale, teso all’adeguamento delle strutture a standard pienamente europei.
Non dimentichiamo che anche l’UEHP può fornire un valido supporto alle Associate per creare ponti e relazioni più ampie, volte all’evoluzione dei sistemi sanitari verso modelli internazionali.
Il primo passo per poter accedere al mercato europeo delle cure è certamente soddisfare le esigenze di un paziente-cliente che si rivolge ad un erogatore al di fuori dei confini nazionali e questo sicuramente è indice di una forte attesa e di una aspettativa qualitativa molto elevata.
La base per poter essere interlocutori affidabili è senza dubbio quella di ripensare la struttura organizzativa e l’erogazione di servizi, offrendo interpreti, cartelle cliniche nella lingua del paziente, personale infermieristico adeguatamente preparato a disposizione h 24, ma anche servizi navetta da e per l’aeroporto, camere riservate per i familiari del paziente munite di tutte le più avanzate facilities e convenzioni le più importanti catene alberghiere. 

Parliamo di promozione di Stato?
Direi di no. Preferirei parlare di tutela e promozione delle eccellenze “Made in Italy”. E’ il problema che a volte si riscontra in altri settori manifatturiero-produttivi.
La clientela straniera a volte non conosce le strutture sanitarie italiane non perché non siano pienamente competitive sul fronte delle performance e dei servizi ma per un lack comunicativo ed un debole consolidamento all’estero di una reputation in campo sanitario, per la quale le strutture italiane corrono ancora oggi in solitaria o si presentano schierate in micro-aggregazioni.
Se da una parte, infatti, ogni anno nel mondo sette milioni di persone si mettono in viaggio per motivi di salute, generando un volume d’affari di 100 miliardi di dollari, che diventeranno 150 nel 2018 e se è vero che il mercato già oggi vale 12 miliardi in Europa di cui 2 miliardi in Italia, che secondo gli osservatori internazionali potrebbero arrivare a 4, implementando l’offerta di servizi sanitari e turistici offerti agli stranieri, è anche vero che occorre puntare ancora di più a livello istituzionale nel rafforzare l’immagine complessiva del Paese come di un player affidabile ed efficiente sia a livello istituzionale che economico affinché anche l’immagine della Sanità italiana ne esca rafforzata e gli operatori del settore ricevano una legittimazione ed un supporto istituzionale ed operativo nell’affrontare i mercati internazionali.
Da questo punto di vista è difficile competere con Paesi come la Germania, la Svizzera e la Turchia che sono partiti prima, sostenendo a livello istituzionale la messa a libero mercato di servizi sanitari dei propri erogatori all’estero, grazie a politiche di lobbying, attraverso fiere di settore, rapporti istituzionali, reti commerciali e strutture organizzate di promozione di turismo sanitario.
Un’attività di comunicazione istituzionale, veicolata anche dalle nostre rappresentanze all’estero, potrebbe pertanto essere opportuna. Va certamente aggiunto che lo Stato non ha ancora acquisito la necessaria consapevolezza dell’importanza che può giocare nel rafforzare la promozione dell’offerta di servizi sanitari degli erogatori italiani grazie ad una sistematica strategia di promozione delle eccellenze sanitarie italiane all’estero. 

Quindi potremmo parlare di una collaborazione tra strutture politiche ed istituzionali da una parte e player sanitari dall’altra?
Assolutamente auspicabile, questa collaborazione può dare solo esiti positivi e creare una cassa di risonanza favorevole al Sistema-Italia nel suo complesso.
La Direttiva del febbraio 2016 attribuisce alla Direzione Generale della Comunicazione e dei Rapporti europei ed internazionali del Ministero la missione di “promuovere il ruolo dell'Italia per la tutela della salute in ambito internazionale, anche in coerenza con le linee strategiche definite a livello comunitario e internazionale.”
Nulla di nuovo e nulla che non sia già stato perseguito da altri Paesi membri. Il primo passo, a mio avviso, per procedere sulla strada già segnata da altri Stati dell’Unione potrebbe essere quello di valutare congiuntamente con la Direzione Generale dei rapporti europei e internazionali la realizzazione di progetti pilota che, con il patrocinio del Ministero, favoriscano la cooperazione con Paesi esteri target (europei ed extraeuropei) per l’erogazione di prestazioni di alta specialità che le strutture sanitarie del nostro Paese sono in grado di erogare, con esiti di tutto rilievo, per i pazienti di quei Paesi.
La capacità del Servizio Sanitario Nazionale, garantita da rinomati centri di cura e ricerca - sia pubblici che privati – ha un elevato potenziale di attrattività sia sul piano europeo che su quello extra-continentale, compresa l’area medio-orientale e anche asiatica. Le prime a dover credere in noi sono proprio le Istituzioni e sono sicuro che la direzione sulla quale AIOP deve puntare sia proprio questo tipo di interlocuzione.
Credo che in questo senso vada solamente creata una maggiore sinergia tra Istituzioni e player sanitari e facilitare la creazione e la diffusione di procedure lean di accesso e gestione dei pazienti stranieri che vogliano accedere a strutture sanitarie del nostro Paese.
Questo implica l’ideazione di una corsia preferenziale per la concessione di visti, per la presa in carico del paziente, per la gestione del trasferimento dal Paese d’origine al Paese di destinazione, la creazione di infrastrutture di transito e di accoglienza e servizi di assistenza ed interpretariato con tariffe e disponibilità concorrenziali e garantite, capaci di una messa in disponibilità e di una flessibilità totale on demand.
Il paziente che sceglie di curarsi nel nostro Paese deve ricevere un servizio customer tailored.
Per tale motivo, a fronte di un riscontrato e crescente interesse ad avvalersi di centri di diagnosi e cura italiani da parte di cittadini stranieri, da tempo stiamo ponendo all’attenzione dei decisori pubblici il problema di un sistema di fiscalità nazionale che attualmente determina un gap strutturale degli erogatori sanitari italiani sul piano della competitività internazionale, come ad esempio, quello che si determina tra Italia e Germania o Italia e Paesi del bacino del Mediterraneo come la Turchia. 

Esistono quindi delle barriere anche in Europa nonostante l’abbattimento delle frontiere?
Sicuramente un discrimine importante è dettato dalla principale barriera che rende poco competitiva l’offerta internazionale italiana, ovvero quello dell’imposizione fiscale sul valore aggiunto. Se le strutture sanitarie italiane, in particolare quelle ospedaliere, possono, a determinate condizioni, avere la capacità di essere economicamente competitive con i competitor esteri, potendo offrire le stesse prestazioni ad un costo di circa il 10% inferiore rispetto alla concorrenza, si diventa non concorrenziali al momento dell’applicazione dell’IVA, che in questi casi è del 22%, compromettendo così la competitività dei preventivi nazionali.
E’ necessario dare corso ad un approfondimento sul piano della crescita economica e degli effetti sulla bilancia commerciale determinati da una rivisitazione del quadro fiscale riferito al comparto sanitario interessato ad interazioni con Paesi esteri e, quanto all’Europa, tenendo conto delle Direttive Comunitarie in materia. E’ evidente che l’adeguamento degli aspetti fiscali può consentire un riposizionamento delle tariffe degli erogatori nazionali sul piano della competitività internazionale.
Diversi paesi con un’immagine più modesta della nostra hanno ormai da anni aumentato progressivamente i volumi indotti da un certo turismo sanitario. Penso alla Croazia, alla Romania, alla Tunisia, all’India, ecc.. Si tratta di un tipo di turismo sanitario legato maggiormente all’esigenza di un contenimento dei costi per cure di media complessità quali l’odontoiatria, la chirurgia estetica e ricostruttiva, il trapianto dei capelli e le cure termali che ad oggi porta oltre 200mila italiani a varcare le Alpi. 
Ciò avviene perché questi Paesi si sono dotati di strutture di servizi che promuovono percorsi di turismo sanitario e fanno leva fortemente sui bassi costi ad una qualità accettabile e spesso su vere e proprie agenzie di turismo sanitario. 
Ad ogni buon conto, è comunque altrettanto vero che diversa è la matrice dei flussi di pazienti che dall’estero vengono a curarsi in Italia. Si tratta di una clientela in cerca dell’eccellenza al costo dell’eccellenza. Credo che, in questo senso, in attesa dell’auspicabile allineamento dell’imposizione fiscale alle Direttive Europee, sia opportuno lavorare molto sulle facilities e sull’integrazione dell’offerta sanitaria a servizi che ruotano attorno al paziente e alle sue esigenze, a tutto tondo, senza trascurare il delicatissimo aspetto della fase post-dimissione del paziente e del suo rimpatrio in condizioni di sicurezza. In questo senso credo occorra sviluppare una più intensificata attività di referral e di monitoraggio a distanza dei parametri vitali del paziente attraverso strumenti quali la telemedicina e teleassistenza ed avere presenti tutti gli scenari possibili, anche i più delicati, connessi alla gestione delle complicanze in situazioni di trasferimento medicato del paziente con supporti dedicati forniti dalla struttura ospedaliera presso la quale il paziente ha ricevuto assistenza con conseguente rimpatrio e condivisione delle informazioni cliniche con la nuova struttura ospitante.

Riflettendo sul rapporto costi benefici si potrebbe pensare che non ne valga la pena?
Un paziente presenta la stessa percentuale di rischio indipendentemente dalla provenienza e la malpractice è un mostro da combattere ogni giorno, è parte della missione di chi opera in sanità, a prescindere dalla nazionalità e dalle caratteristiche soggettive del paziente. Ritengo che i tempi siano maturi per un ragionamento più ampio a livello europeo sulla circolazione di beni, servizi e persone. Credo che si debba ripensare la composizione delle attività di core business delle aziende sanitarie riportate alle attività di alta specialità e di alta complessità, attività ugualmente destinate a cittadini europei, siano essi provenienti dal territorio nazionale, da Paesi membri o extra-Schengen. Il vero limite da superare, a mio avviso, è un focus troppo orientato all’attività sanitaria in accreditamento con il SSN, che non ha reso opportuno né necessario finora investire consistentemente su sviluppi aziendali orientati all’internazionalizzazione. Il Turismo Sanitario diventa un’opportunità se visto in chiave comparativa fra Paesi e se si analizza di conseguenza la capacità erogativa ed il fabbisogno comparativamente. Potrebbe quindi essere opportuno promuovere un’analisi specifica ed approfondita dei sistemi sanitari dei potenziali “paesi clienti” che paiono più interessanti per comprendere specificatamente dove risiede l’esigenza che può essere soddisfatta in Italia, a costi e standard di riferimento. Per migliorare il processo, al di là degli aspetti comunicativi, si può agire su alcuni aspetti su cui effettuare interventi mirati che possano progressivamente rafforzare il sistema.

Per riassumere…
Per riassumere, occorre partire dall’analisi del “movens” del flusso: ragioni per le quali un paziente viene stimolato ad intraprendere un viaggio, spingendo più o meno sul binomio turismo-sanità a seconda della gravità della patologia (es. un paziente che deve subire un intervento ad una mano, ad una spalla, etc può essere più interessato ad aspetti anche turistici e di benessere che non un paziente con una grave patologia “life-threatening”. Viceversa un paziente oncologico prediligerà la struttura con il brand, le tecnologie ed i professionisti “migliori”);
Occorre poi focalizzarsi sull’offerta di servizi in loco: presenza di uno staff amministrativo e clinico multilingue che fornisca supporto attivo durante la degenza e servizi collaterali (es. transfer da/per aereoporti, alloggio per parenti, offerta di check up per gli stessi, etc), offerte turistiche e di benessere.
Inoltre, è importante una corretta procedura di follow up e gestione nel rientro: avere una garanzia di contatto (es. linea dedicata-telemedicina) nel post intervento per gli aspetti clinici è sicuramente un fattore determinante in un’ottica di “fidelizzazione” e può rappresentare essa stessa un “movens” di scelta.
Infine, l’aspetto fiscale non è trascurabile (il regime IVA sicuramente penalizza l’Italia rispetto altri Paesi europei) e dovrebbe essere auspicabilmente allineato alla normativa comunitaria. Tuttavia non sono secondari e possono fungere da motore della promozione anche aspetti di brand e reputation dell’operatore in quanto è stato dimostrato che la willingness to pay è maggiore laddove vi siano le migliori “premesse”.
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